ある電気製品の組立工場に行ったときのことです。
現場で、たくさんの作業者が製品を組み立てています。ほとんどがネジ止めの作業で、電動ドライバーを片手に一生懸命作業をしています。その様子を観察していたときに、１人の作業者が何回かネジをねじ込もうとしてもうまくできずに、時間を取られていました。そして、最終的にそのネジの寸法が微妙に違うことに気が付いて、正しいネジを取り付けることが問題を解消しました。

もし、強引に違うサイズのネジを押し込んで止めたとしたらどうなっていたでしょうか。もしかすると、ネジが外れて故障の原因となるかもしれません。そのような要素が、その作業にはあったということです。
では、なぜサイズの異なるネジがあったのでしょうか。

ネジをいれている容器を見たとき、その原因が分かりました。そこには容器が３～４種類並んでいて、それぞれの微妙に異なるサイズのネジが入れてあるのです。容器が接近して並べてあるので、お互いの容器に違うサイズのネジが紛れ込んだのでしょう。たくさんのネジの中に、一個だけちょっと寸法の異なるネジが入っていても一瞬では分かりません。
その作業ではネジをまとめて手でつかんで作業をしていき、そのネジを使う作業が終わると、余ったネジをもとの容器に戻していました。おそらくその時に間違えたのでしょう。

この場合、混入の恐れのある似たような部品は離して置くことが原則です。ネジのサイズ別にきれいに容器を並べることは、見た目はよくても間違えやすいのです。わざとサイズをばらばらに置いて、となりのネジが紛れ込んでもすぐわかるようにすることで間違いを防ぐことができました。
見かけの似ているものは見間違いが起きやすいので位置を変えるとか、明確な区別をするなどの改善で間違いを削減することができます。